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Diagnose

Es ist oft wenig nachvollziehbar, wie Ärzte auf ihre Schlussfolgerungen kommen. Klinische Diagnostik unterliegt oftmals komplizierten physikalischen und chemischen Verfahren. Wir möchten Verständnis darüber aufbringen, was in Deinem Körper während der Diagnoseverfahren passiert und wie diese funktionieren, indem wir Fachliteratur vereinfachen und auf den Punkt bringen.

PSMA-PET/CT

PSMA-PET/CT

Was ist die PSMA-PET/CT?

Die “PSMA-PET/CT” ist eine relativ neue Methode zur Darstellung von Prostatakrebszellen im Körper zur Ausbreitungsdiagnostik. Dabei werden winzige Mengen einer radioaktiven Substanz in den Körper injiziert, die daraufhin durch den gesamten Körper wandert und spezifisch an das Antigen PSMA bindet, das nahezu ausschließlich von Prostatakrebs produziert wird. Währenddessen liegt der Patient in einer donut-förmigen PET-Scan-Maschine, wo in Kombination mit einer CT- und/oder MRT-Untersuchung ein dreidimensionales Bild erzeugt wird, das die Prostatakrebszellen auf einem Monitor aufleuchten lässt wie einen Weihnachtsbaum. Dadurch sieht man exakt, ob der Tumor noch da ist, und wenn ja, wo genau.

Der signifikante Einfluss auf das Therapieregime: Wem nützt sie?

Nun stellt sich für Betroffene die Frage, in welchem Stadium der Erkrankung die diagnostische Methode helfen kann. Die gute Antwort darauf ist: In jedem, vorwiegend sogar in fortgeschrittenen! Denn sie bietet eine allgemein deutlich weniger invasive Alternative zur Biopsie und MRT. In vielen Fällen behält man dabei sogar die Kleidung an, weswegen sie von einem Großteil der Patienten insgesamt als gemeinhin angenehmer betrachtet wird.

Prostatakrebs-Experten wie Dr. Mark Scholz, medizinischer Direktor der “Prostate Oncology Specialists Inc.” in Kalifornien, bewerten die Methode als besonders akkurat, noch genauer als andere Formen von Diagnostiken wie Knochenszintigraphie und CAT-Scans. Die PSMA-PET-Diagnose gibt Klarheit, ob es sich bei fraglichem Gewebe um Prostatakrebs handelt oder eben nicht. Das bedeutet, dass der PSMA-PET-Scan nicht nur die Erstdiagnose erleichtert, sondern auch das Therapiemanagement grundlegend verändert, indem sie allen Patienten eine metastasen-gerichtete Therapie ermöglicht. Die Scans liefern wesentliche Informationen für den weiteren Behandlungsplan Betroffener und geben mit klaren Antworten auf die Fragen “Wohin hat sich mein Tumor ausgebreitet?” und “Hat er sich überhaupt ausgebreitet” Gewissheit über den Tumorstatus. 

Personen mit einem High-Risk-Prostatakarzinom (Gleason Score 8 - 10) ziehen aus der Methode wohl mehr Nutzen als Männer potentieller Behandlung durch Active Surveillance mit einem Gleason Score von 6, weil man hier sowieso recht sicher davon ausgehen kann, dass keine Ausbreitung im Gange ist. Ausbreitungsdiagnostik findet also nur dort einen Sinn, wo eine Ausbreitung realistisch ist. Doch neben der Beobachtung von Metastasen bieten PSMA-PET-Scans zusätzlich die Möglichkeit zur Kontrolle, ob ein Prostatakrebs nach einer Prostatektomie erfolgreich entfernt wurde. Schließlich lässt sich dadurch auch die individuelle Eignung für z.B. eine Lu-177-Behandlung feststellen, die noch in einem weiteren Artikel näher beleuchtet wird.

Welche Nachteile hat die PSMA-PET/CT?

Die Verwendung der gewöhnlichen 68Ga-PSMA-Tracer ist komplett nebenwirkungsfrei, da die injizierte Menge minimal ist. Bei anderen kann es vereinzelt zu temporären Kopfschmerzen, Geschmacksveränderungen oder Fatigue (Müdigkeit) kommen, die normalerweise allesamt von selbst wieder verschwinden. Außerdem möglich - wenn auch selten - ist eine allergische Reaktion des Patienten auf das Kontrastmittel.

Darüber hinaus kommt es trotz der hohen Genauigkeit der Methode gelegentlich zu Fehldiagnosen. Das rührt daher, dass es einen geringen Prozentsatz an Prostatakrebszellen gibt, die kein PSMA produzieren und auf diese Weise nicht detektiert werden können. Gleichzeitig kann PSMA unter bestimmten Umständen auch von anderen Krebsarten oder selten auch von Nicht-Krebszellen exprimiert werden, was dazu führen kann, dass eigentlich gesunde Patienten fälschlicherweise ein positives Ergebnis erhalten. Aber das Risiko einer falsch positiven oder falsch negativen Aussage ist geringer als bei sämtlichen anderen Diagnosemethoden.

Derzeitige Verfügbarkeit in Österreich

Tatsächlich ist der PSMA-PET-Scan in Österreich bereits in den meisten großen Krankenhäusern fester Bestandteil des klinischen Behandlungsansatzes und insofern auch für jeden zugänglich. Die dafür benötigten Geräte sind in jeder üblichen Nuklearmedizin-Station ohnehin bereits vorhanden. Relevant sind neben dieser Standard-Einrichtung lediglich die prostataspezifischen Radio-Tracer 18F-Cholin und 68Ga-PSMA und die Kontrastmittel für das CT, welche in den Arm des Patienten injiziert werden.

Wenn man sich diese Untersuchung im niedergelassenen Bereich wünscht, empfehlen wir, vorher abzuklären, ob die jeweilige Versicherung die Kosten trägt.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und mit Expert:innen abzusichern. So erfolgte die Freigabe der Texte durch Dr. Melanie Hassler von der MedUni Wien. Dennoch dienen Artikel auf patiospots.com ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein Ärztinnengespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und ärztlich abgeklärt werden.

Quellen (zuletzt abgerufen am 24.4.2023):

PSA-Wert

PSA-Wert

Prostatakrebs-Früherkennung mittels PSA-Wert-Ermittlung:

Der PSA-Wert lässt sich über eine Blutuntersuchung bestimmen und gibt Aufschluss darüber, ob sich die Prostata verändert. Eine Veränderung kann gutartig oder bösartig sein, weshalb für Männer ab 45 Jahren ein regelmäßiger PSA-Check empfohlen wird, um Krebs möglichst früh erkennen zu können. Mehr dazu erzählt dir Vinzenz in seinem Video:

Gentests

Gentests

Unter Gentest versteht man eine DNA-Analyse, bei der anhand einer Blut- oder Tumorprobe molekularbiologisch das Erbmaterial untersucht wird. Gentests sind eine innovative Möglichkeit zur personalisierten Diagnose und spielen eine wesentliche Rolle bei der Ursachensuche der Prostatakrebs-Erkrankung. Dabei wird die DNA in einem Labor auf bekannte genetische Mutationen untersucht, die erheblich zur Entstehung und zum Fortschreiten des Tumors beitragen. Die Tests können ärztlich empfohlen, aber auch auf Eigeninitiative angefordert werden und dienen zur besseren Einschätzung des persönlichen Risikos zur Krebs-Metastasierung.

Für wen eignet sich der Test?

Entgegen der Erwartung der meisten Menschen richten sich Gentests vielmehr an bereits direkt Betroffene und sind nicht Teil einer gewöhnlichen Vorsorgeuntersuchung. Es geht vor allem darum, konkrete Eigenschaften des Prostatakrebses zu bestimmen, um daraus die Anfälligkeit zu bestimmen, mit der ein lokales Karzinom zu einem metastasierten oder fortgeschrittenen voranschreitet. Die Auswertung kann die personalisierte ärztliche Behandlungsempfehlung beeinflussen und frei nach dem Motto “Je besser man seinen Feind kennt, desto besser kann man gegen ihn vorgehen” eine wichtige Rolle bei der Bekämpfung des Tumors spielen. Konkret können dadurch im Rahmen der Active Surveillance Anpassungen in der Regelmäßigkeit von Biopsien oder Behandlungsmaßnahmen bei fortgeschrittenen Tumoren getroffen werden. 

Betroffenen mit einem Gleason Score größer als sechs wird der Test frühestens ab dem Alter von 40 Jahren und unter bestimmten familiären Voraussetzungen empfohlen. So rät etwa das NCCN-Gutachten aus 2022 erst dann zur Vorsorge-Gentestung, wenn bereits zwei blutsverwandte Angehörige mit Prostata- oder Brustkrebs in Berührung gekommen sind. Ist man bereits von metastasiertem Prostatakrebs betroffen, zieht man einen besonders großen Nutzen aus dem Gentest, da an diesem Punkt entscheidender Handlungsspielraum besteht. Je nach Art der Mutation spricht das Karzinom nämlich entweder auf PARP-Inhibitoren oder Immuntherapie an, auf die wir bald in einem weiteren Artikel näher eingehen.

Wie kommt man zum Test? Wie wird er durchgeführt?

Grundsätzlich gibt es zwei Arten der Testung: die Keimbahn-Testung und die somatische Tumor-Testung. Die Keimbahn-Testung erfordert lediglich eine Blutprobe, während für die Tumor-Testung Prostatakrebsgewebe aus einer Stanzbiopsie vonnöten ist. Dieses muss nicht zwingend frisch sein, sondern es kann auch eine ältere Probe verwendet werden. (Der Unterschied zwischen Keimbahn- und somatischer Mutation wird im untenstehenden Teil zu “genetischen Veränderungen” erklärt.)

Das entnommene Probenmaterial wird nun ins Labor geschickt, wo das in den Zellen enthaltene Erbgut isoliert wird. Infolgedessen wird maschinell sehr genau die DNA-Abfolge abgelesen und mit bereits bekannten Referenz-Genen abgeglichen. Dabei wird überprüft, ob an irgendeiner Stelle ein genetischer “Abschreibfehler” passiert ist, der das Entstehen des Tumors erklären könnte. Zwischen dem Zeitpunkt der Probenentnahme und dem Erhalt der Analyseergebnisse vergehen in der Regel zwischen zwei und drei Wochen. Danach folgt ein ärztliches Klärungsgespräch, in dem das Resultat besprochen und etwaige sinnvolle Behandlungsanpassungen getroffen werden. Beide Tests sind normalerweise mit wenig Aufwand verbunden und daher in den meisten Prostatazentren verfügbar. Die Kosten belaufen sich auf etwa 200€ und können von der Krankenkasse übernommen werden, eine frühzeitige Abklärung diesbezüglich ist jedoch empfehlenswert.

Wie kommt es zu genetischen Veränderungen?

Die eigenen Gene müssen sich häufig gar nicht allzu drastisch ändern, um Krebs zu begünstigen. In vielen Fällen sind sie vererbt und seit der Geburt im Körper verankert. Diese Art der Mutation bezeichnet man als Keimbahn-Mutation. Sie kann weitervererbt werden und war quasi schon immer da. In der Fachsprache bezeichnet man diese Eigenschaft als hereditär. So tragen zum Beispiel Brüder und Söhne von Betroffenen ein zweifach erhöhtes Risiko in sich, ebenfalls an Prostatakrebs zu erkranken. Noch höher ist die Anfälligkeit, wenn bereits mehrere blutsverwandte Familienmitglieder betroffen und/oder bereits mit jungem Alter erkrankt sind. Nicht hereditär sind hingegen somatisch bedingte Mutationen. Das bedeutet, dass sich die genetische DNA im Lauf des Lebens irgendwann spontan verändert hat. Diese Veränderung ist zumeist minimal und kann je nach Stelle, wo sie aufgetreten ist, entweder gar keine Auswirkung haben, oder sogar ganze Gene und die Bildung wichtiger Moleküle ausschalten. An dieser Stelle sei gesagt, dass solche Mutationen in allen funktionalen Zellen unseres Körpers immer wieder auftreten und das per se nichts Ungewöhnliches ist. 

Man kann sich die genetische Stabilität der menschlichen DNA in etwa wie ein Jenga-Spiel vorstellen, bei dem jedes Jahr ein Block herausgenommen und oben auf den Turm gelegt wird. Insbesondere am Anfang des Spiels lässt sich der Turm dadurch nicht aus der Ruhe bringen. Erst später im Leben wird er – wie auch im Spiel – immer fragiler, bis schließlich ein sehr entscheidender Block herausgenommen wird und der Turm bzw. das Gen zusammenfällt. Spannenderweise gibt es im Körper sogar einen Mechanismus, der den Turm wieder zerlegen und ordentlich zusammenbauen kann. Besonders kritisch wird es aber, wenn durch Mutationen ein genau solches Gen funktionslos gemacht wird, dessen Aufgabe die Reparatur wäre. Diese Art der Gene nennt man Tumorsuppressorgene - sie unterdrücken Tumorbildung. Wie Du nun eventuell richtig vermutest, geht es bei der beschriebenen Gentestung um genau diese. Die wichtigsten und am häufigsten mutierten lauten BRCA1 und BRCA2 – Namen, die eigentlich erstmals bei Brustkrebs entdeckt wurden, spannenderweise aber auch in zahlreichen anderen Tumorarten – darunter eben auch Prostatakrebs – vorkommen.

Fakt ist: Tatsächlich werden in bis zu 30% der Patienten mit Prostatakarzinom in den Tumorzellen genetische Veränderungen gefunden, die den physiologischen Mechanismus der DNA-Reparatur beeinflussen. Die häufigsten davon betreffen die BRCA-Gene. Patienten mit Mutationen in diesem Bereich weisen ein erhöhtes Risiko für eine Prostatakarzinom-Erkrankung auf und ihre Prognose wird als ungünstiger eingestuft, was jedoch keinesfalls bedeutet, dass betroffene Personen nicht mehr gesund werden können. Ganz im Gegenteil hilft das Wissen über die eigene Genetik, um die persönliche Erkrankung besser zu verstehen und sie effektiver behandeln zu können. Gentests sind bei Prostatakrebs ein wertvolles Mittel zur Präzisionsmedizin und in ausgewählten, vor allem fortgeschrittenen Fällen empfehlenswert, jedoch nicht als Standard-Vorsorge notwendig.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

Quellen:

Prostata-Biopsie

Prostata-Biopsie

Die Biopsie beschreibt die operative Entnahme kleiner Mengen von Prostatagewebe, das im nächsten Schritt in einem Labor untersucht wird. Durch das Biopsat erhalten Ärztin und Patient Aufschluss über die zelluläre Struktur des Gewebes, wodurch einerseits erschlossen werden kann, ob überhaupt ein bösartiges Karzinom vorliegt und wie aggressiv sich dieses verhält. Im Falle eines positiven Ergebnisses wird dabei auch direkt der Gleason- oder PI-RADS-Score festgestellt, der gemeinsam mit anderen Faktoren zur Risikobestimmung dient und die weitere Therapieempfehlung bestimmt. 

Oftmals wird noch vor der Biopsie eine MRT durchgeführt, bei der bereits vorab die Notwendigkeit einer solchen eingeschätzt wird. Das Verfahren selbst dauert allerdings lediglich 10 bis 15 Minuten und beinhaltet etwa 12 Stiche. Es geschieht meist unter lokaler Betäubung oder unter dem Einsatz von Beruhigungsmitteln, kann in Ausnahmefällen aber auch unter Vollnarkose stattfinden. Die Biopsie kann entweder transrektal durch den Enddarm oder transperineal durch den Damm bzw. das Perineum (Stelle zwischen Hodensack und After) erfolgen. Je nach Art der Biopsie wird dabei gleichzeitig ein Ultraschall der Prostata vorgenommen oder zuvor ein MRT durchgeführt. Der Vorgang ist ähnlich wie beim Zahnarzt im Normalfall nicht schmerzhaft, kann sich aber für manche Patienten aufgrund des spürbaren Drucks unangenehm anfühlen. Ist die Biopsie abgeschlossen, kann der Patient sofort wieder entlassen werden. Auf den Befund muss er in der Regel 2-3 Tage warten, gelegentlich aber auch etwas länger. 

Mögliche Nebenwirkungen

Die Biopsie ist grundsätzlich ein üblicher Routineeingriff im klinischen Alltag. Mit Komplikationen ist demnach normalerweise nicht zu rechnen. Dennoch gehört sie letztlich zur invasiven Diagnostik, weswegen der Körper auf sehr unterschiedliche Weise auf die Stiche sowie die zurückbleibenden Einstichkanäle reagieren kann. Zu möglichen unangenehmen Nebenwirkungen zählen

  • Blutergüsse oder Blutungen im Bereich des Einstichs
  • kleine Narbe an der Einstichstelle
  • Infektionen mit folglicher Einnahme von Antibiotika 
  • Verletzungen benachbarter Organe oder internem Gewebe
  • Erschöpfung und Müdigkeit als Folge einer Vollnarkose
  • Allergische Immunantwort (Hautausschläge, Juckreiz, Atemnot, Schwindel) als Reaktion auf bestimmte Betäubungsmittel oder Antibiotika)
  • schmerzhafte Überdehnung der Blase aufgrund eines verstopften Blasenausgangs oder geschwollener Prostata

Nichtsdestotrotz sind alle aufgezählten Begleiterscheinungen eine Seltenheit und mit Ausnahme der Narbenbildung nur temporär. Auch generell ist die Gefahr drastischerer Maßnahmen schon dadurch reduziert, dass der Patient im Rahmen der Biopsie bereits in professionellen Händen ist und direkte Ansprechpartner:innen hat, sollte er Unannehmlichkeiten bemerken. In dem Fall ist zudem meist relativ schnell klar, worauf die Schmerzen zurückzuführen und wie sie bestmöglich zu behandeln sind.

Da die Nadel während der Biopsie ständig abwechselnd in direkten Kontakt mit von Krebs befallenem Gewebe tritt, stellt sich für viele Betroffene die Frage, ob hier beim Herausziehen nicht Krebszellen verteilt und dadurch Metastasen begünstigt werden. Das ist zwar eine Sorge, die definitiv ihre Berechtigung hat, aber glücklicherweise damit beantwortet werden kann, dass Studien bisher keinen solchen Effekt nach einer Biopsie festgestellt haben. Das liegt einerseits daran, dass die Menge an Zellen, die dadurch verstreut wird, sehr klein ist und gleichzeitig auch an den bestimmten Eigenschaften, denen Krebszellen unterliegen, um metastasieren zu können und die bei nicht-metastasiertem Krebs normalerweise nicht gegeben sind. 

Es ist letztlich immer eine Frage der Tumorart und der Biopsiemethode. Bei der Diagnose des Prostatakarzinoms gibt es jedenfalls keinen Grund zur Sorge – bei anderen Krebsarten wie bei Weichteilsarkomen – kann es dagegen durchaus im Bereich des Einstichkanals zu Metastasen kommen.

Debatte: Transrektale oder Transperineale Biopsie

Die Frage, ob die transrektale oder transperineal Biopsie die bessere ist, ist mittlerweile seit über 50 Jahren ein heißer Diskussionspunkt unter Urolog:innen. Dabei liegt der Unterschied im Wesentlichen lediglich darin, dass die Nadel bei der transrektalen Biopsie durch den Mastdarm und bei der transperinealen durch den Damm (zwischen Hodensack und After) gestochen wird. Da die Biopsie ohnehin unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt wird, berichten Betroffene von keinem merkbaren Gefühlsunterschied. Allerdings entstehen bei der rektalen Methode üblicherweise kleine Verletzungen in der Darmschleimhaut, was dazu führen kann, dass Darmbakterien in die Prostata einschwemmen. Dadurch ist letztlich das Risiko septischer Komplikationen, wie beispielsweise Fieber und Atemnot als Folge einer symptomatischen Infektion bei der rektalen Biopsie vier bis acht Mal so hoch wie bei der perinealen, was wohlgemerkt die schlimmste erwartbare Konsequenz des Eingriffs ist!

Aus diesem Grund sowie ihrer Sicherheit und diagnostischen Aussagekraft wegen, gilt die perineale Methode als allgemein schonender und besser. So empfehlen auch die offiziellen ärztlichen Leitlinien zur Behandlung von Prostatakarzinomen, dass die transperineale Biopsie ihrem Gegenpart vorgezogen werden soll. Spannenderweise ist die abgeratene transrektale Variante in der österreichischen Urologie nach wie vor die gängigere. Begründet wird das häufig mit dem Argument der höheren Praktikabilität, und dass Antibiotika dazu dienen, das Infektionsrisiko niedrig zu halten. Ob die ärztegesellschaftlich angeratene Variante in den folgenden Jahren auch in den österreichischen Praxen und Kliniken Anklang findet, wird sich zeigen – die offizielle Empfehlung liegt derzeit jedoch sehr eindeutig bei der transperinealen Biopsie.

Die Biopsie im Vergleich zu anderen Diagnostikverfahren

Innerhalb der urologischen Community wird sehr rege darüber diskutiert, wie man insbesondere mit invasiven Diagnosemethoden als Routinemethoden für Screenings umgehen sollte. Die allgemein geltende Devise lautet:

So invasiv und häufig wie nötig, jedoch so schonend und selten wie möglich.

Folglich steht damit auch die Frage in Zusammenhang, inwieweit die Überdiagnose vieler klinisch wenig relevanter Tumore das Erfassen wenig klinisch relevanter Prostatakarzinome rechtfertigt. Tatsächlich wird Prostatakrebs nämlich etwa 50 - 60% überdiagnostiziert. Insofern gibt es zwar bereits sehr erfolgreiche Bemühungen, durch vorangehende Magnetresonanztomographien (MRTs) Patienten mit niedriger Tumor-Wahrscheinlichkeit bereits vorab auszusortieren, wodurch die Biopsie-Rate teilweise um bis zu 40% reduziert werden kann. Doch eine qualitativ gleichwertige und massentaugliche Alternative für die Prostatabiopsie gibt es derzeit leider noch nicht. 

MRT-  sowie Ultraschalluntersuchungen können allenfalls Andeutungen über Gewebeveränderungen liefern und der PSMA/PET-Scan ist derzeit zu aufwändig und teuer, um im Bereich des Screenings eingesetzt werden zu können. Sie werden die Biopsie daher in absehbarer Zeit nicht ersetzen. Einzig das neu aufkommende Liquid-Biopsy-Verfahren könnte in näherer Zukunft Veränderungen herbeiführen. Sie ist eine minimal-invasive Diagnosemethode, die bereits in manchen Praxen angeboten wird. Anstatt des festen Gewebes werden hierbei Körperflüssigkeiten entnommen, was in der Regel deutlich angenehmer für den Patienten ist. Die ausreichende Optimierung dieser Methode für den Alltag in Kliniken und Praxen wird jedoch aller Voraussicht nach noch ein wenig dauern. Bis dahin gilt die transperineale Biopsie jedenfalls als der medizinische Goldstandard in der Prostatakrebs-Diagnostik.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

Quellen:

Magnetresonanztomographie (MRT)

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MRT oder MRI) ist ein diagnostisches Verfahren, das die detaillierte Darstellung innerer Organe ermöglicht. Spricht man heutzutage von der “MRT”, so ist im Prostata-onkologischen Kontext außerdem immer das multiparametrische mpMRT gemeint, das die aktuellen Qualitätsstandards definiert. In 16 bis 27 Schnittbildern kann man dadurch sehr genau erkennen, ob ein Prostatakarzinom im Körper vorhanden ist oder sich ein bestehendes ausgebreitet hat. Die MRT ist wichtig für die Erstellung einer Diagnose, da dadurch Krankheiten festgestellt oder ausgeschlossen werden können. Physikalisch basiert die MRT auf sehr starken Magnetfeldern im Radiofrequenzbereich, die bestimmte Atomkerne im Körper anregen, wodurch schließlich ein elektrisches Signal gemessen werden kann. Dabei entsteht keinerlei belastende Strahlung. Die MRT ist nach derzeitigem Wissensstand ungefährlich und schmerzlos. Lediglich die Injektion von Kontrastmittel und der dabei entstehende Lärm kann für manche Menschen unangenehm oder beängstigend sein bzw. in seltenen Einzelfällen zu allergischen Reaktion führen.

Noch vor Beginn der Untersuchung müssen Patienten aufgrund des starken Magnetfelds jegliche metallische Gegenstände und Geräte ablegen. Dazu zählen Schmuck, Hörgeräte, Brille, Geld, Gürtel, Haarspangen etc. Im Falle von Tattoos oder nicht-abnehmbarer Implantate wird dringend dazu geraten, sich mit den zuständigen Ärztinnen und Radiologen in Verbindung zu setzen. Die Auswirkungen der MRT darauf können stark variieren. Ist der Patient frei von metallischen Gegenständen, wird er in ein Donut-förmiges Untersuchungsgerät geschoben, wo er für 10 bis 30 Minuten in Ruhe wartet. Je weniger er sich dabei bewegt, desto schöner und genauer wird das entstehende Bild. Danach ist die Untersuchung zu Ende und der Patient kann sein Ergebnis mit nach Hause nehmen. Der Befund geht dann direkt an den zuweisenden Arzt.

Für Betroffene stellt sich an dieser Stelle womöglich die Frage: Genügen der PSA-Wert und ein Biopsieergebnis nicht, um Prostatakrebs festzustellen? Dazu sei gesagt: Prinzipiell schon. Jedoch deutet ein hoher PSA-Wert leider nicht sonderlich spezifisch auf Prostatakrebs hin. Das bedeutet, dass ein aufsehenerregender PSA-Anstieg in 64% aller Fälle aus anderen Gründen erhöht ist, wie zum Beispiel aufgrund einer Prostataentzündung, einer gutartigen Prostatavergrößerung oder einfach altersbedingt. Gleichzeitig bedeutet ein niedriger PSA-Wert nicht automatisch, dass kein Tumor vorhanden ist. Die Biopsie hingegen ist zwar sogar äußerst spezifisch, tendiert aber dazu, das Ausmaß und den Grad des Karzinoms zu unterschätzen. Insofern stellt die mpMRT den medizinischen Standard dar, um einen bestmöglichen Überblick für die weitere Behandlung zu ermöglichen.

Einordnung und Bewertung der MRT-Ergebnisse (PIRADS-Score)

Grundsätzlich beinhaltet ein MRT-Ergebnis die Wahrscheinlichkeit, ob optische Auffälligkeiten vorhanden sind, die auf Prostatakrebs hinweisen könnten, und wie aggressiv sich dieser ausbreiten wird sowie die Lokalisation der von Krebs betroffenen Stellen und auch die Bemerkung etwaiger Prostata-abhängiger oder -unabhängiger Zufallsbefunde. Für eine möglichst genaue Beantwortung der zentralen Frage, ob überhaupt ein Prostatakarzinom vorhanden ist, wird das europäisch einheitliche PI-RADS-Score-Punktesystem herangezogen. Die Einordnung in die fünf PI-RADS-Klassen lautet demnach wie folgt:

  • Score 1 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist sehr unwahrscheinlich
  • Score 2 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist eher unwahrscheinlich
  • Score 3 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist uneindeutig und möglich
  • Score 4 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist eher wahrscheinlich
  • Score 5 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist sehr wahrscheinlich

Allgemein bezeichnet man dabei die Scores 1 und 2 als unauffällig, aber mit einem Restrisiko verbunden, weswegen zusätzlich eine PSA-gestützte Kontrolle angeboten werden kann. Verdächtige Areale mit einem PI-RADS Score zwischen 3 und 5 gelten dagegen als abklärungsbedürftig und sollten gezielt biopsiert werden. Beobachtet die Ärztin noch weitere Auffälligkeiten, so werden auch diese vermerkt und in eine 5-Punkte-Skala eingeordnet. Beispiele dafür sind etwa ungewöhnliche extrakapsuläre Ausdehnungen, das Vordringen des Tumors in die Samenblase, etwaige Gefäß-Nervenbündel und optische Abweichungen in der Rektalwand und dem Blasenhals. 

Tatsächlich gibt es allerdings auch gutartige Veränderungen, die Prostatakrebs im MRT-Bild imitieren und das Ergebnis unklar machen können. Dazu zählen zum Beispiel Prostatitis, stromareiche Prostatahyperplasie, Gewebeschwund, Blutungen und sogar Kalkablagerungen. Die wichtigsten geweblichen Merkmale, die zur Unterscheidung beitragen, sind eine erhöhte sichtbare Zelldichte, verkleinerte mikroskopische Zwischenräume, ein verringerter extrazellulärer Raum wie auch die Gefäßneubildung. Insgesamt erscheint Prostatakrebs im Tomogramm als lokal begrenzte geringe Signalintensität vor dem Hintergrund des Drüsengewebes mit hoher Signalintensität. In der Übergangszone gleicht der Tumor in seiner Form einer Linse mit unscharfen Rändern, die einer mit Radiergummi verwischten Zeichnung mit Kohlestift ähnelt.

Für wen ist ein MRT sinnvoll?

Die Gelegenheit, eine MRT-Aufnahme von sich erstellen zu lassen, ist grundsätzlich immer sehr wertvoll und schadet nie. Dringend notwendig ist sie vor Antritt einer neuen spezifischen Behandlung. Das heißt, egal ob vor einer Hormon- oder Radiotherapie, eines radikalen Eingriffs oder nur der Active Surveillance – das MRT ist ein absolutes Muss für die Erwägung solcher Maßnahmen. Ansonsten ermöglicht es insbesondere im Rahmen der Erstbiopsie, gezielter und genauer nach einem Tumor suchen zu können. Die Kombination einer solchen MRT-gestützten, gezielten und systematischen Biopsie erreicht nachweislich bessere Detektionsraten als die jeweiligen Methoden allein, ist allerdings aufwendiger als eine Einzeldiagnostik.

Generell kann man sagen: Die  MRT dient dazu, sich Gewissheit über die Präsenz und Ausbreitung des Prostatakarzinoms zu verschaffen und ist bei all jenen Patienten sinnvoll, bei denen diesbezüglich Zweifel aufkommen und eine Absicherung erforderlich wird.

Zugänglichkeit der MRT in Österreich

Die MRT-Diagnostik fällt in den Aufgabenbereich der Radiologie. Wer in Österreich derzeit eine solche Untersuchung in Anspruch nehmen möchte, muss unter Umständen mit langen Wartezeiten rechnen. Zwar ist seit 2018 vertraglich vereinbart, dass der Terminerhalt bei regulären Patienten innerhalb von 20 Tagen und bei dringlichen, wie eben einem konkreten Tumorverdacht, in 5 Tagen erfolgen muss. Eingehalten werden kann dieser Zeitraum jedoch leider nicht immer, wobei man am kürzesten in Wien und Niederösterreich und am längsten in Oberösterreich, Burgenland und Salzburg wartet. Mit zwei bis drei Wochen sollten Patienten demnach grundsätzlich rechnen, wenn sie eine MRT-Untersuchung beantragen.

Gemäß der ÖGK wird für eine MRT-Untersuchung lediglich die Zuweisung der behandelnden Ärztin benötigt, die ab dem Ausstellungsdatum ein Monat gültig ist. Eine Bewilligung der Krankenkasse ist dabei mit Stand Juni 2023 bei Vertragsinstituten und -partnern nicht notwendig. Auch bei Wahlinstituten kann ein Antrag auf Kostenerstattung gestellt werden, dieser ist jedoch nicht gewährleistet und wird je nach Fall unterschiedlich gehandhabt.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

Quellen: 

Tumor-Klassifizierung und Risikobestimmung (PSA, Gleason-Score & Tumorstadium)

Tumor-Klassifizierung und Risikobestimmung (PSA, Gleason-Score & Tumorstadium)

Die Einordnung des Tumors in eine Risikoklasse dient dazu, der Ärztin und dem Patienten eine Einschätzung über die Gefährlichkeit des Karzinoms zu ermöglichen und soll helfen, ein Gefühl für die Notwendigkeit und etwaige Dringlichkeit weiterer Behandlungen zu geben. Die Klassifizierung ergibt sich aus vielen unterschiedlichen Faktoren, allen voran dem PSA-Wert, Gleason-Score und klinischen Tumorstadium, die im Rahmen einer umfassenden urologischen Untersuchung festgestellt werden. Im Weiteren werden all jene Aspekte erläutert, deren Heranziehen zur Entscheidung über weitere Behandlungsmaßnahmen unumgänglich sind.

1. PSA-Wert

Du hast bestimmt schon mal von Hämoglobin gehört. Das ist ein Protein, das 90% unserer roten Blutkörperchen ausmacht und für die typisch rote Farbe unseres Blutes verantwortlich ist. Inmitten all dieses Hämoglobins schwimmen noch viele weitere Moleküle – darunter auch das prostataspezifische Antigen, das üblicherweise als PSA abgekürzt wird und nahezu doppelt so groß ist wie das bekannte Blutprotein. Untersucht man im Labor das Blut eines Patienten, kann so unter anderem die Menge des PSAs ziemlich genau ermittelt werden. Erhält man dabei zum Beispiel einen PSA-Wert von 6, bedeutet das konkret, dass pro Milliliter Blut 6 Nanogramm PSA-Moleküle enthalten sind. 

Inwiefern hilft uns das? 

PSA ist ein Enzym, das primär von der Prostata produziert wird und dessen Menge ansteigt, wenn sich in der Prostata etwas tut. Ist dieser Wert also sehr hoch, ist das häufig ein Indiz dafür, dass die Prostata wächst, wodurch schließlich auch das Wachstum von Prostata-Krebszellen erfasst wird.

Der PSA-Wert kann grundsätzlich durch eine Vielzahl verschiedener Faktoren temporär erhöht sein. Der PSA-Wert steigt so zum Beispiel teils durch Medikamente oder alltäglichen Druck auf die Prostata, wie es zum Beispiel beim Radfahren oder Reiten der Fall ist. Aber auch unmittelbar nach einem Samenerguss ist er erhöht. Auch der altersbedingte Anstieg des PSAs ist völlig normal. Pathologische Gründe können eine Harnwegs- oder Prostataentzündung (Prostatitis), eine gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, BPH) oder eben letztlich auch ein bösartiges Karzinom sein. Welcher Grund nun vorliegt, gilt es im weiteren Schritt herauszufinden.

Übrigens: Auch andere Körperorgane können in kleinen Mengen PSA produzieren. So zum Beispiel die Brust-, Schild- und Speicheldrüsen sowie die Lungen, Hoden und sogar die Gebärmutter. Dass der PSA-Wert auch nach einer Prostatektomie und bei Frauen über 0.0 liegt, ist demnach vollkommen normal und unbedenklich!

“Typische” und “bedenkliche” PSA-Werte

Die Menge an PSA im Blut variiert im Gegensatz zu vielen anderen medizinischen Werten wie dem Blutzuckerwert sehr stark konsequenzlos von Person zu Person. Viele Fachgesellschaften definieren einen Wert ab 4 ng/mL als klärungsbedürftig. Viel aussagekräftiger als der reine Wert ist jedoch die (relative) Veränderung der PSA-Menge im Laufe der Zeit, da er in der Momentaufnahme durch oben genannte Faktoren temporär gefahrenfrei erhöht sein kann und verändert sich im Laufe des Lebens. Eine mögliche Einteilung könnte so aussehen:

  • 0 bis 35 Jahre: PSA-Wert <1 unbedenklich
  • 35 bis 50 Jahre: PSA-Wert <2,5 unbedenklich
  • Älter als 50 Jahre: PSA Wert <4 unbedenklich

Ist der Wert dennoch erhöht, ist das noch kein Grund zur Panik. Der PSA-Wert dient zwar als wichtiger Indikator bei Prostatabeschwerden, ist aber als alleiniger Faktor noch nicht ausreichend aussagekräftig, um mit Gewissheit einen Tumor bestimmen zu können. Für die Diagnose eines Tumors müssen daher noch weitere Untersuchungen wie die Stanzbiopsie und ein MRT durchgeführt werden, um weitere wesentliche Anhaltspunkte wie den Gleason-Score und das Tumorstadium zu erhalten.

2. Gleason-Score

Der Gleason-Score ist ein Bewertungssystem, das die Gewebeveränderungen in der Prostata bewertet. Im Rahmen einer Stanzbiopsie werden mit einer Nadel entweder zufällig oder systematisch zwischen 10 und 12 Proben entnommen, woraus die beiden auffälligsten Biopsien für die weitere Begutachtung herangezogen und im weiteren Verlauf unter dem Mikroskop auf bestimmte Muster kontrolliert werden. Konkret wird dabei die Entartung der Zellen auf einer Skala von 1 bis 5 beurteilt, wobei 1 für gesundes Prostatagewebe steht und 5 für stark abnormes.

Folglich werden die beiden höchsten Bewertungen addiert, um den Gesamtwert des Gleason-Scores zu erhalten, woraus sich die folgende Einordnung ergibt:

  • Gleason-Score ≤ 6 (3+3) = gutartig
  • Gleason-Score 7 (3+4 und 4+3) = mittelgradig bösartig
  • Gleason-Score 8 bis 10 (4+4, 5+4 und 5+5) = hochgradig bösartig

Der erhaltene Wert gibt Aufschluss darüber, wie aggressiv der Krebs ist und wie schnell er sich ausbreiten kann. Ein hoher Gleason-Score kann infolgedessen andeuten, dass eine aggressive Behandlung notwendig ist, um den Krebs zu bekämpfen. 

Insofern ist der Gleason-Score ein wichtiger Indikator für Abnormität in der zellulären Gewebestruktur des Prostatakrebses und trägt gemeinsam mit den anderen Faktoren dazu bei, die richtige Entscheidung für der Wahl der Behandlung zu treffen, was letztlich darauf abzielt, die Überlebenschancen der Patienten zu verbessern.

3. Tumorstadium

Auch verwendet für die Klassifizierung von Prostatakarzinomen wird die Einordnung des Tumorstadiums in ein Spektrum zwischen T1 und T4. Dabei wird mittels Bildgebungsverfahren wie MRT oder PSMA/PET-Scan dargestellt und beschrieben, wie weit die momentane Ausbreitung des Tumors reicht. Die konkrete Unterteilung erfolgt dabei folgendermaßen:

  • T1: Der Tumor ist so klein, dass man ihn weder mittels bildgebender Verfahren noch während der urologischen Tastuntersuchung erkennen kann. Erfassen kann man diesen demnach ausschließlich durch eine Biopsie oder inmitten einer Operation.
    • T1a: Der Tumor-Anteil beträgt weniger als 5% des entnommenen Gewebes
    • T1b: Der Tumor-Anteil beträgt mehr als 5% des entnommenen Gewebes
    • T1c: Der Tumor wurde durch eine Biopsie festgestellt, nachdem ein steigender PSA-Wert beobachtet wurde
  • T2: Der Tumor ist direkt mit der Prostatadrüse verbunden:
    • T2a: Der Tumor belagert weniger als 50% eines Drüsenlappens.
    • T2a: Der Tumor belagert mehr als 50% eines Drüsenlappens.
    • T3a: Der Tumor belagert beide Drüsenlappen.
  • T3: Der Tumor hat sich über die Hülse, die die Prostata umgibt, hinweg ausgebreitet:
    • T3a: Der Tumor ist durch die Hülse gewandert, ohne dabei in die Samenbläschen einzudringen.
    • T3b: Der Tumor ist in die Samenbläschen eingedrungen
  • T4: Der Tumor ist in Strukturen oder Gewebe nahe der Prostata eingedrungen, die über die Samenbläschen hinausgehen (z.B. in den Blasenhals, in den Enddarm oder in den Beckenboden

Bewertung des Tumor-Risikos

Zieht man die drei genannten Faktoren heran, lässt sich jeder Tumor in eine der folgenden Risikostufen kategorisieren:

  • Geringes Risiko: Der Tumor weist alle folgenden Eigenschaften auf:
    • einen PSA-Wert ≤ 10 ng/mL
    • einen Gleason Score ≤ 6
    • ein klinisches Stadium zwischen T1 und T2a
  • Mittleres Risiko: Der Tumor weist mindestens eine der drei folgenden Eigenschaften auf:
    • einen PSA-Wert zwischen 10 und 20 ng/mL
    • einen Gleason-Score von 7
    • ein klinisches Stadium von T2c

und kann als Tumor mit niedrigem Risiko ausgeschlossen werden.

  • Hohes Risiko: Der Tumor weist mindestens eine der drei folgenden Eigenschaften auf:
    • einen PSA-Wert größer als 20 ng/mL
    • einen Gleason-Score zwischen 8 und 10
    • ein klinisches Stadium größer/gleich T2c

Zusammenfassung

Der PSA-Wert gibt an, ob und in welchem Ausmaß die Prostata wächst bzw. sich im Gewebe etwas tut.
Der Gleason-Score beschreibt, wie weit die Entartung der Prostatazellen fortgeschritten ist und welche Aggressivität der Tumor erwarten lässt.
Das Tumorstadium gibt Aufschluss über die bereits vorangeschrittene Ausbreitung des Tumors innerhalb und außerhalb der Prostata.

Es ist wichtig, anzumerken, dass trotz des recht transparenten und relativ eindeutigen Bewertungsschemas jeder Tumor individuell zu betrachten ist, weswegen die Risikoeinschätzung in Ausnahmefällen von den aufgezählten Einordnungen abweichen kann. In jedem Fall sollten die Therapie- und Behandlungsvorschläge der Ärztinnen immer nachvollziehbar für den Patienten sein. Solltest Du also essenzielle Fragen bezüglich deines Therapieplans oder der Gefährlichkeit deines Prostatakrebses haben, zögere deshalb keinesfalls, die Urologin oder den Urologen Deines Vertrauens aufzusuchen.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

Quellen: