Eine Krebserkrankung bringt viele Fragen mit sich! Mit 3. Oktober 2023 startet wieder die Cancer School des Comprehensive Cancer Center von MedUni Wien und AKH Wien. Die kostenlose Veranstaltungsreihe richtet sich ganz besonders an Betroffene und deren Angehörige sowie Interessierte und beantwortet häufig gestellte Fragen zur Erkrankung. So lernt man dort, den Befund zu „lesen“ und kann Fragen zum eigenen Befund stellen, aber auch Liebe und Familie, Sexualität und Fruchtbarkeit, Nebenwirkungen der Krebstherapie und was man selbst bei einer Krebserkrankung tun kann sind Thema. Neu ist in der Cancer School, dass es monatlich eine Veranstaltung gibt, sodass Betroffene jederzeit einsteigen können. Die Vorträge können vor Ort oder online besucht werden, wir bitten um Anmeldung (bei online Teilnahme ist eine Anmeldung erforderlich).

Weitere Termine sind:

• 16. November 2023

Hier folgt bald ein Leitfaden zur Beantragung des Behindertenpasses!

Bachelorarbeit von Jonas Winter

Die Prostata ist ein wichtiges männliches (Geschlechts-)Drüsenorgan unterhalb der Blase. Sie stellt dadurch die Verbindung zwischen Harnblase und Harnröhre und ist durch Samenleiter mit den Hoden verbunden. Ihre primären Aufgaben sind die Produktion von Prostatasekret, das im Weiteren zu einem Anteil von etwa 30% der Spermienflüssigkeit beigemengt wird und so bewirkt, dass sich das aufgrund der zähen Samenflüssigkeit anfänglich unbewegliche Sperma verflüssigt und sich im Rahmen der weiblichen Befruchtung in Richtung des Eileiters fortbewegen kann, sowie die Lagerung und Ejakulation der Spermien während des Orgasmus in Form der Kontraktion der Prostata und des Samenleiters. Sie ist darüber hinaus wesentlich für die Blasenleerung und fungiert als Weiche, die je nach Erektion des Penis entweder für Urin oder für Sperma geöffnet ist.

Die Frage, ob auch in Frauen ein homologes Äquivalent zur Prostata beschrieben werden kann, ist aktueller Gegenstand der Forschung. Die hohe Konzentration des prostataspezifischen Antigens (PSA) und die histologische sowie immunhistochemische Ähnlichkeit der Paraurethraldrüse im weiblichen Körper legen zwar nahe, sie mit der männlichen Prostata zu vergleichen. Vor allem Unklarheiten bezüglich der funktionellen Anatomie, physiologischen Rolle und des entwicklungsbiologisch-embryologischen Ursprungs erschweren jedoch eine klare Beantwortung dieser Frage. Im Rahmen der Prostatakrebsbehandlung spielt sie jedenfalls keine Rolle. Tumore in der Paraurethraldrüse werden nicht als klassisches Prostatakarzinom definiert.

Tritt ein Prostatakarzinom auf und erreicht es ein für den Patienten wahrnehmbares Ausmaß, äußert sich das symptomatisch in Schwierigkeiten zu Beginn des Urinierens bis hin zur gänzlichen Unfähigkeit zu demselben (Harnverhaltung), in einem vermehrten Harndrang (insbesondere nachts), schwachem oder unterbrochenem Harnfluss, einer schmerzhaften Ejakulation sowie durch Blut im Urin oder in der Samenflüssigkeit. Prostatakrebs ist eine Alterserkrankung. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren. Vor dem 50. Lebensjahr ist das Auftreten des Tumors selten. Zudem gibt es eindeutige genetische Risikofaktoren, die die Erkrankung an einem Prostatatumor begünstigen. So sind etwa 5 – 10% aller Erkrankungen auf monogenetisch vererbte (autosomal dominante) Ursachen zurückzuführen. Verglichen zu vielen anderen Tumorarten ist die kumulierte relative 5-Jahres-Überlebensrate beim Prostatakarzinom mit 92% sehr hoch, weswegen sich seine Diagnose nur selten als akute Notsituation, sondern zumeist eher in einem chronischen Krankheitsverlauf äußert.

Ist der Tumor lokal begrenzt, werden abseits der Active Surveillance zumeist Brachytherapie, fokale Therapie oder die radikale Prostatektomie zur Behandlung eingesetzt. Erreicht er jedoch ein metastasierendes, hormonsensitives oder kastrationsresistentes Stadium, verbleibt neben der Chemotherapie lediglich die nicht kurative Androgendeprivationstherapie als Methoden zur gesamtheitlichen Bekämpfung und Hinauszögerung des Tumorwachstums. Dabei wird entweder durch eine Orchiektomie oder die Einnahme oraler, subkutaner (Injektion und Implantation) sowie nasaler Medikamente der Testosteronspiegel gesenkt, um das Wachstum jeglicher Prostatazellen – also auch Prostatakarzinomzellen – einzudämmen. Das gelingt molekular betrachtet auf sehr unterschiedliche Herangehensweisen, die im weiteren Verlauf der Arbeit erläutert werden.

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Die präoperative Beratung im Rahmen der Prostatektomie ist nach wie vor eine sehr junge Entwicklung, die längst noch nicht in allen Krankenhäusern angekommen ist. Grund dafür war lange Zeit das Bedenken vonseiten der Krankenhäuser, Patienten könnten infolge ihrer Aufklärung eine spontane Angst vor ihrer OP entwickeln und sie infolgedessen ablehnen. Dass diese Sorge nicht nur unbegründet, sondern die Beratung sogar im Gegenteil in den allermeisten Fällen vielmehr ein Gefühl von Sicherheit anstelle von Angst vermittelt, erklärt Kontinenz- und Stomapflegerin Eva Semijalac in ihrem Interview mit PATIO.

Wer sind Sie?

Ich bin eine diplomierte Gesundheitskrankenschwester mit der Zusatzausbildung als Kontinenz- und Stomaberaterin. Ich mache das seit 1990 (damals auf der Neurologie) bzw. seit 1998 als Stoma-Schwester.

Was macht eine Kontinenz- und Stomaberaterin?

Kontinenz- und Stomaberaterin ist jemand, die die Leute berät; die sie schult; all jenen, die Harn- und Stuhlproblematiken aufzeigen oder die künstliche Ausgänge für Stuhl- und Harn bekommen.

Welchen Herausforderungen stellt man sich als Kontinenz- und Stomaberaterin?

Es ist ganz schwierig, weil jede:r anders ist. Man sieht den Patienten die Belastung an, dass sie ihre eigene Harnausscheidung nicht mehr selbst bestimmen können – dann wird’s schwierig vor allem für die Patienten selber, teils, weil sie sich in ihre früheste Kindheit zurückgesetzt fühlen.

Wenn Sie an einen schwierigen Patienten denken, woran denken Sie?

Ich hab‘ eigentlich keine schwierigen Patienten, nein. Ich fange die Patienten dort auf, wo sie sich gerade befinden und versuche, sie wieder auf ihren Lebensweg zu bringen. Die Patienten sind eigentlich nie schwierig… oder ganz selten! Die Situation sehr wohl, insofern, als dass sie emotional belastend ist.

Was geht in den Patienten nach der Diagnose vor?

„Das Leben ist vorbei. Ich kann nicht mehr bei der Haustür raus, kann nicht arbeiten gehen und keinen Sport mehr treiben.“

Wie können Sie Patienten mit Inkontinent konkret unterstützen?

Erstens indem wir beratend einwirken und aufzeigen, dass es eben auch Hilfsmittel gibt. Insbesondere für die Erstphase, damit sie sich wirklich normal kleiden können; damit sie das Haus verlassen können; dass man etwas dagegen tun kann – mit Beckenbodentraining oder Elektrostimulation – es gibt viele Dinge, die man gegen Inkontinenz tun kann. Aber man muss das Ganze langsam auf den Weg bringen, und das dauert halt einfach Zeit bis das wirkt. Beckenbodentraining ist nicht mit zwei Mal Üben vollendet.

Wie lange dauert Beckenbodentraining?

Am besten, wenn Sie wirklich in eine richtige Gruppe gehen für Beckenbodentraining; dass sie konsequent diese Übungen machen und es kommt auch ganz darauf an, welche Ursache die Inkontinenz hat. Man kann auch vor der OP bereits Beckenbodentraining machen, damit der Schließmuskel schon im Vorhinein trainiert ist.

Was können Patienten tun, um vor/nach einer OP fit zu sein?

Es gilt all das, was auch für jeden gesunden Menschen gut ist. Viel Bewegung, gute Ernährung und Beckenbodentraining, kann man in jedem Alter durchführen.

Was nützt Beckenbodentraining?

Dass der Schließmuskel kräftig bleibt, es fördert die Durchblutung und somit wieder auch die Potenz. Es bringt immer etwas, beiden Geschlechtern, in jedem Alter.

Worauf können Patienten mit Inkontinenz in ihrem Alltag konkret achten?

Die konkreten Tipps sind: Beim Heben immer in die Knie gehen, den Rücken schonen und bevor man wieder aufsteht, während des Ausatmens den Beckenboden anspannen, so wie wenn man den Harnstrahl zurückzuhalten versucht.

Kann Niesen und Husten für Patienten zum Problem werden?

Wenn sie eine Belastungsinkontinenz haben schon. Das haben viele Frauen schon im jungen Alter oder nach Geburten – immer dann, wenn der Schließmuskel einfach zu schwach ist. und auch Prostatakrebsbetroffene haben oft diese Belastungsinkontinenz.

Wofür wird Elektrostimulation eingesetzt?

Elektrostimulation kann man sowohl für Belastungs- als auch für Dranginkontinenz einsetzen. Dafür gibt’s unterschiedliche Elektroden, Penisklebeelektroden, Vaginalelektroden, Analelektroden, je nachdem – und dann kann man das einfach einstellen. Mittlerweile gibt’s auch Geräte mit Biofeedback, die wirklich auch aufzeichnen, wie hoch die Anspannung ist und wie gut Betroffene entspannen können.

Gibt es nach wie vor gängige Missverständnisse, die aufgeklärt werden sollten?

Ein Missverständnis ist, dass Patienten denken, es wäre effizientes Beckenbodentraining, wenn sie auf die Toilette gehen und ständig zwischendurch den Harnstrahl unterbrechen würden. Das hat man früher gemacht und sollte man heute nicht mehr. Stattdessen macht man heute Trockentraining im Sitzen oder Liegen – Frauen ab 40 eher im Liegen mit einem Polster unterm Hintern – kann den Beckenmuskel anspannen, für drei bis vier Sekunden halten, und wieder gut entspannen. Das ist eine einfache Übung. Aber nicht, wenn man auf eine Toilette geht, den Harnstrahl laufen lässt und dazwischen ständig stoppt. Das macht man heute nicht mehr, das ist ein Irrglaube, da es früher mal Empfehlung war. Man hört selbst heute noch immer wieder irgendwo davon. Es kommt immer wieder auf, unter anderem sogar bei Hausärzten, die noch auf veraltetem Wissensstand sind.

Wie sieht eine präoperative Inkontinenz-Beratung aus?

Wir haben es jetzt zumindest bei uns hier im Haus so, dass die Patienten, die eine Prostata-OP haben, auch präoperativ eine Beratung bekommen, wo sie Übungen lernen, den Beckenboden schon ein wenig trainieren und gegebenenfalls bereits im Voraus eine Verordnung für Inkontinenz-Einlagen erhalten und damit sie das Equipment bereits zuhause vorbereitet und einen Ansprechpartner mit Telefonnummer haben. Ich möchte an dieser Stelle betonen, dass nicht alle Prostata-operierten Patienten oder die eine Prostata-OP vor sich haben, inkontinent sind. Das hängt u.a. sehr viel davon ab, wie nervenschonend operiert werden kann und wie gut der Beckenboden bereits im Vorhinein trainiert ist. Es gibt insgesamt viele Faktoren, die bestimmen, ob Betroffene Harn verlieren oder nicht. Wichtig ist einfach, jedem Patienten Ansprechpartner zu geben, an die sie sich wenden können, sollte ein Problem dahingehend auftreten.

Die Einordnung des Tumors in eine Risikoklasse dient dazu, der Ärztin und dem Patienten eine Einschätzung über die Gefährlichkeit des Karzinoms zu ermöglichen und soll helfen, ein Gefühl für die Notwendigkeit und etwaige Dringlichkeit weiterer Behandlungen zu geben. Die Klassifizierung ergibt sich aus vielen unterschiedlichen Faktoren, allen voran dem PSA-Wert, Gleason-Score und klinischen Tumorstadium, die im Rahmen einer umfassenden urologischen Untersuchung festgestellt werden. Im Weiteren werden all jene Aspekte erläutert, deren Heranziehen zur Entscheidung über weitere Behandlungsmaßnahmen unumgänglich sind.

1. PSA-Wert

Du hast bestimmt schon mal von Hämoglobin gehört. Das ist ein Protein, das 90% unserer roten Blutkörperchen ausmacht und für die typisch rote Farbe unseres Blutes verantwortlich ist. Inmitten all dieses Hämoglobins schwimmen noch viele weitere Moleküle – darunter auch das prostataspezifische Antigen, das üblicherweise als PSA abgekürzt wird und nahezu doppelt so groß ist wie das bekannte Blutprotein. Untersucht man im Labor das Blut eines Patienten, kann so unter anderem die Menge des PSAs ziemlich genau ermittelt werden. Erhält man dabei zum Beispiel einen PSA-Wert von 6, bedeutet das konkret, dass pro Milliliter Blut 6 Nanogramm PSA-Moleküle enthalten sind. 

Inwiefern hilft uns das? 

PSA ist ein Enzym, das primär von der Prostata produziert wird und dessen Menge ansteigt, wenn sich in der Prostata etwas tut. Ist dieser Wert also sehr hoch, ist das häufig ein Indiz dafür, dass die Prostata wächst, wodurch schließlich auch das Wachstum von Prostata-Krebszellen erfasst wird.

Der PSA-Wert kann grundsätzlich durch eine Vielzahl verschiedener Faktoren temporär erhöht sein. Der PSA-Wert steigt so zum Beispiel teils durch Medikamente oder alltäglichen Druck auf die Prostata, wie es zum Beispiel beim Radfahren oder Reiten der Fall ist. Aber auch unmittelbar nach einem Samenerguss ist er erhöht. Auch der altersbedingte Anstieg des PSAs ist völlig normal. Pathologische Gründe können eine Harnwegs- oder Prostataentzündung (Prostatitis), eine gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, BPH) oder eben letztlich auch ein bösartiges Karzinom sein. Welcher Grund nun vorliegt, gilt es im weiteren Schritt herauszufinden.

Übrigens: Auch andere Körperorgane können in kleinen Mengen PSA produzieren. So zum Beispiel die Brust-, Schild- und Speicheldrüsen sowie die Lungen, Hoden und sogar die Gebärmutter. Dass der PSA-Wert auch nach einer Prostatektomie und bei Frauen über 0.0 liegt, ist demnach vollkommen normal und unbedenklich!

“Typische” und “bedenkliche” PSA-Werte

Die Menge an PSA im Blut variiert im Gegensatz zu vielen anderen medizinischen Werten wie dem Blutzuckerwert sehr stark konsequenzlos von Person zu Person. Viele Fachgesellschaften definieren einen Wert ab 4 ng/mL als klärungsbedürftig. Viel aussagekräftiger als der reine Wert ist jedoch die (relative) Veränderung der PSA-Menge im Laufe der Zeit, da er in der Momentaufnahme durch oben genannte Faktoren temporär gefahrenfrei erhöht sein kann und verändert sich im Laufe des Lebens. Eine mögliche Einteilung könnte so aussehen:

• 0 bis 35 Jahre: PSA-Wert <1 unbedenklich
• 35 bis 50 Jahre: PSA-Wert <2,5 unbedenklich
• Älter als 50 Jahre: PSA Wert <4 unbedenklich

Ist der Wert dennoch erhöht, ist das noch kein Grund zur Panik. Der PSA-Wert dient zwar als wichtiger Indikator bei Prostatabeschwerden, ist aber als alleiniger Faktor noch nicht ausreichend aussagekräftig, um mit Gewissheit einen Tumor bestimmen zu können. Für die Diagnose eines Tumors müssen daher noch weitere Untersuchungen wie die Stanzbiopsie und ein MRT durchgeführt werden, um weitere wesentliche Anhaltspunkte wie den Gleason-Score und das Tumorstadium zu erhalten.

2. Gleason-Score

Der Gleason-Score ist ein Bewertungssystem, das die Gewebeveränderungen in der Prostata bewertet. Im Rahmen einer Stanzbiopsie werden mit einer Nadel entweder zufällig oder systematisch zwischen 10 und 12 Proben entnommen, woraus die beiden auffälligsten Biopsien für die weitere Begutachtung herangezogen und im weiteren Verlauf unter dem Mikroskop auf bestimmte Muster kontrolliert werden. Konkret wird dabei die Entartung der Zellen auf einer Skala von 1 bis 5 beurteilt, wobei 1 für gesundes Prostatagewebe steht und 5 für stark abnormes.

Folglich werden die beiden höchsten Bewertungen addiert, um den Gesamtwert des Gleason-Scores zu erhalten, woraus sich die folgende Einordnung ergibt:

• Gleason-Score ≤ 6 (3+3) = gutartig
• Gleason-Score 7 (3+4 und 4+3) = mittelgradig bösartig
• Gleason-Score 8 bis 10 (4+4, 5+4 und 5+5) = hochgradig bösartig

Der erhaltene Wert gibt Aufschluss darüber, wie aggressiv der Krebs ist und wie schnell er sich ausbreiten kann. Ein hoher Gleason-Score kann infolgedessen andeuten, dass eine aggressive Behandlung notwendig ist, um den Krebs zu bekämpfen. 

Insofern ist der Gleason-Score ein wichtiger Indikator für Abnormität in der zellulären Gewebestruktur des Prostatakrebses und trägt gemeinsam mit den anderen Faktoren dazu bei, die richtige Entscheidung für der Wahl der Behandlung zu treffen, was letztlich darauf abzielt, die Überlebenschancen der Patienten zu verbessern.

3. Tumorstadium

Auch verwendet für die Klassifizierung von Prostatakarzinomen wird die Einordnung des Tumorstadiums in ein Spektrum zwischen T1 und T4. Dabei wird mittels Bildgebungsverfahren wie MRT oder PSMA/PET-Scan dargestellt und beschrieben, wie weit die momentane Ausbreitung des Tumors reicht. Die konkrete Unterteilung erfolgt dabei folgendermaßen:

• T1: Der Tumor ist so klein, dass man ihn weder mittels bildgebender Verfahren noch während der urologischen Tastuntersuchung erkennen kann. Erfassen kann man diesen demnach ausschließlich durch eine Biopsie oder inmitten einer Operation.
  • T1a: Der Tumor-Anteil beträgt weniger als 5% des entnommenen Gewebes
  • T1b: Der Tumor-Anteil beträgt mehr als 5% des entnommenen Gewebes
  • T1c: Der Tumor wurde durch eine Biopsie festgestellt, nachdem ein steigender PSA-Wert beobachtet wurde

• T2: Der Tumor ist direkt mit der Prostatadrüse verbunden:
  • T2a: Der Tumor belagert weniger als 50% eines Drüsenlappens.
  • T2a: Der Tumor belagert mehr als 50% eines Drüsenlappens.
  • T3a: Der Tumor belagert beide Drüsenlappen.

• T3: Der Tumor hat sich über die Hülse, die die Prostata umgibt, hinweg ausgebreitet:
  • T3a: Der Tumor ist durch die Hülse gewandert, ohne dabei in die Samenbläschen einzudringen.
  • T3b: Der Tumor ist in die Samenbläschen eingedrungen

• T4: Der Tumor ist in Strukturen oder Gewebe nahe der Prostata eingedrungen, die über die Samenbläschen hinausgehen (z.B. in den Blasenhals, in den Enddarm oder in den Beckenboden

Bewertung des Tumor-Risikos

Zieht man die drei genannten Faktoren heran, lässt sich jeder Tumor in eine der folgenden Risikostufen kategorisieren:

• Geringes Risiko: Der Tumor weist alle folgenden Eigenschaften auf:
  • einen PSA-Wert ≤ 10 ng/mL
  • einen Gleason Score ≤ 6
  • ein klinisches Stadium zwischen T1 und T2a

• Mittleres Risiko: Der Tumor weist mindestens eine der drei folgenden Eigenschaften auf:
  • einen PSA-Wert zwischen 10 und 20 ng/mL
  • einen Gleason-Score von 7
  • ein klinisches Stadium von T2c

und kann als Tumor mit niedrigem Risiko ausgeschlossen werden.

• Hohes Risiko: Der Tumor weist mindestens eine der drei folgenden Eigenschaften auf:
  • einen PSA-Wert größer als 20 ng/mL
  • einen Gleason-Score zwischen 8 und 10
  • ein klinisches Stadium größer/gleich T2c

Zusammenfassung

Der PSA-Wert gibt an, ob und in welchem Ausmaß die Prostata wächst bzw. sich im Gewebe etwas tut.
Der Gleason-Score beschreibt, wie weit die Entartung der Prostatazellen fortgeschritten ist und welche Aggressivität der Tumor erwarten lässt.
Das Tumorstadium gibt Aufschluss über die bereits vorangeschrittene Ausbreitung des Tumors innerhalb und außerhalb der Prostata.

Es ist wichtig, anzumerken, dass trotz des recht transparenten und relativ eindeutigen Bewertungsschemas jeder Tumor individuell zu betrachten ist, weswegen die Risikoeinschätzung in Ausnahmefällen von den aufgezählten Einordnungen abweichen kann. In jedem Fall sollten die Therapie- und Behandlungsvorschläge der Ärztinnen immer nachvollziehbar für den Patienten sein. Solltest Du also essenzielle Fragen bezüglich deines Therapieplans oder der Gefährlichkeit deines Prostatakrebses haben, zögere deshalb keinesfalls, die Urologin oder den Urologen Deines Vertrauens aufzusuchen.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

Quellen:

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• Canadian Cancer Society https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/prostate/staging 
• D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, Tomaszewski JE, Renshaw AA, Kaplan I, Beard CJ, Wein A. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998 Sep 16;280(11):969-74. doi: 10.1001/jama.280.11.969. PMID: 9749478. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9749478/ 
• Van Poppel H, Albreht T, Basu P, Hogenhout R, Collen S, Roobol M. Serum PSA-based early detection of prostate cancer in Europe and globally: past, present and future. Nat Rev Urol. 2022 Sep;19(9):562-572. doi: 10.1038/s41585-022-00638-6. Epub 2022 Aug 16. PMID: 35974245. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35974245/ 
• National Library of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/protein/CAA00181.1 & https://www.ncbi.nlm.nih.gov/protein/CAD30845.1 
• Prostata-Hilfe Deutschland https://www.prostata-hilfe-deutschland.de/prostata-news/erhoehter-psa-wert-ohne-prostatakrebs 
• ALTA-Klinik www.alta-klinik.de

Die Magnetresonanztomographie (MRT oder MRI) ist ein diagnostisches Verfahren, das die detaillierte Darstellung innerer Organe ermöglicht. Spricht man heutzutage von der “MRT”, so ist im Prostata-onkologischen Kontext außerdem immer das multiparametrische mpMRT gemeint, das die aktuellen Qualitätsstandards definiert. In 16 bis 27 Schnittbildern kann man dadurch sehr genau erkennen, ob ein Prostatakarzinom im Körper vorhanden ist oder sich ein bestehendes ausgebreitet hat. Die MRT ist wichtig für die Erstellung einer Diagnose, da dadurch Krankheiten festgestellt oder ausgeschlossen werden können. Physikalisch basiert die MRT auf sehr starken Magnetfeldern im Radiofrequenzbereich, die bestimmte Atomkerne im Körper anregen, wodurch schließlich ein elektrisches Signal gemessen werden kann. Dabei entsteht keinerlei belastende Strahlung. Die MRT ist nach derzeitigem Wissensstand ungefährlich und schmerzlos. Lediglich die Injektion von Kontrastmittel und der dabei entstehende Lärm kann für manche Menschen unangenehm oder beängstigend sein bzw. in seltenen Einzelfällen zu allergischen Reaktion führen.

Noch vor Beginn der Untersuchung müssen Patienten aufgrund des starken Magnetfelds jegliche metallische Gegenstände und Geräte ablegen. Dazu zählen Schmuck, Hörgeräte, Brille, Geld, Gürtel, Haarspangen etc. Im Falle von Tattoos oder nicht-abnehmbarer Implantate wird dringend dazu geraten, sich mit den zuständigen Ärztinnen und Radiologen in Verbindung zu setzen. Die Auswirkungen der MRT darauf können stark variieren. Ist der Patient frei von metallischen Gegenständen, wird er in ein Donut-förmiges Untersuchungsgerät geschoben, wo er für 10 bis 30 Minuten in Ruhe wartet. Je weniger er sich dabei bewegt, desto schöner und genauer wird das entstehende Bild. Danach ist die Untersuchung zu Ende und der Patient kann sein Ergebnis mit nach Hause nehmen. Der Befund geht dann direkt an den zuweisenden Arzt.

Für Betroffene stellt sich an dieser Stelle womöglich die Frage: Genügen der PSA-Wert und ein Biopsieergebnis nicht, um Prostatakrebs festzustellen? Dazu sei gesagt: Prinzipiell schon. Jedoch deutet ein hoher PSA-Wert leider nicht sonderlich spezifisch auf Prostatakrebs hin. Das bedeutet, dass ein aufsehenerregender PSA-Anstieg in 64% aller Fälle aus anderen Gründen erhöht ist, wie zum Beispiel aufgrund einer Prostataentzündung, einer gutartigen Prostatavergrößerung oder einfach altersbedingt. Gleichzeitig bedeutet ein niedriger PSA-Wert nicht automatisch, dass kein Tumor vorhanden ist. Die Biopsie hingegen ist zwar sogar äußerst spezifisch, tendiert aber dazu, das Ausmaß und den Grad des Karzinoms zu unterschätzen. Insofern stellt die mpMRT den medizinischen Standard dar, um einen bestmöglichen Überblick für die weitere Behandlung zu ermöglichen.

Einordnung und Bewertung der MRT-Ergebnisse (PIRADS-Score)

Grundsätzlich beinhaltet ein MRT-Ergebnis die Wahrscheinlichkeit, ob optische Auffälligkeiten vorhanden sind, die auf Prostatakrebs hinweisen könnten, und wie aggressiv sich dieser ausbreiten wird sowie die Lokalisation der von Krebs betroffenen Stellen und auch die Bemerkung etwaiger Prostata-abhängiger oder -unabhängiger Zufallsbefunde. Für eine möglichst genaue Beantwortung der zentralen Frage, ob überhaupt ein Prostatakarzinom vorhanden ist, wird das europäisch einheitliche PI-RADS-Score-Punktesystem herangezogen. Die Einordnung in die fünf PI-RADS-Klassen lautet demnach wie folgt:

• Score 1 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist sehr unwahrscheinlich
• Score 2 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist eher unwahrscheinlich
• Score 3 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist uneindeutig und möglich
• Score 4 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist eher wahrscheinlich
• Score 5 - Eine klinisch signifikante Erkrankung ist sehr wahrscheinlich

Allgemein bezeichnet man dabei die Scores 1 und 2 als unauffällig, aber mit einem Restrisiko verbunden, weswegen zusätzlich eine PSA-gestützte Kontrolle angeboten werden kann. Verdächtige Areale mit einem PI-RADS Score zwischen 3 und 5 gelten dagegen als abklärungsbedürftig und sollten gezielt biopsiert werden. Beobachtet die Ärztin noch weitere Auffälligkeiten, so werden auch diese vermerkt und in eine 5-Punkte-Skala eingeordnet. Beispiele dafür sind etwa ungewöhnliche extrakapsuläre Ausdehnungen, das Vordringen des Tumors in die Samenblase, etwaige Gefäß-Nervenbündel und optische Abweichungen in der Rektalwand und dem Blasenhals. 

Tatsächlich gibt es allerdings auch gutartige Veränderungen, die Prostatakrebs im MRT-Bild imitieren und das Ergebnis unklar machen können. Dazu zählen zum Beispiel Prostatitis, stromareiche Prostatahyperplasie, Gewebeschwund, Blutungen und sogar Kalkablagerungen. Die wichtigsten geweblichen Merkmale, die zur Unterscheidung beitragen, sind eine erhöhte sichtbare Zelldichte, verkleinerte mikroskopische Zwischenräume, ein verringerter extrazellulärer Raum wie auch die Gefäßneubildung. Insgesamt erscheint Prostatakrebs im Tomogramm als lokal begrenzte geringe Signalintensität vor dem Hintergrund des Drüsengewebes mit hoher Signalintensität. In der Übergangszone gleicht der Tumor in seiner Form einer Linse mit unscharfen Rändern, die einer mit Radiergummi verwischten Zeichnung mit Kohlestift ähnelt.

Für wen ist ein MRT sinnvoll?

Die Gelegenheit, eine MRT-Aufnahme von sich erstellen zu lassen, ist grundsätzlich immer sehr wertvoll und schadet nie. Dringend notwendig ist sie vor Antritt einer neuen spezifischen Behandlung. Das heißt, egal ob vor einer Hormon- oder Radiotherapie, eines radikalen Eingriffs oder nur der Active Surveillance – das MRT ist ein absolutes Muss für die Erwägung solcher Maßnahmen. Ansonsten ermöglicht es insbesondere im Rahmen der Erstbiopsie, gezielter und genauer nach einem Tumor suchen zu können. Die Kombination einer solchen MRT-gestützten, gezielten und systematischen Biopsie erreicht nachweislich bessere Detektionsraten als die jeweiligen Methoden allein, ist allerdings aufwendiger als eine Einzeldiagnostik.

Generell kann man sagen: Die  MRT dient dazu, sich Gewissheit über die Präsenz und Ausbreitung des Prostatakarzinoms zu verschaffen und ist bei all jenen Patienten sinnvoll, bei denen diesbezüglich Zweifel aufkommen und eine Absicherung erforderlich wird.

Zugänglichkeit der MRT in Österreich

Die MRT-Diagnostik fällt in den Aufgabenbereich der Radiologie. Wer in Österreich derzeit eine solche Untersuchung in Anspruch nehmen möchte, muss unter Umständen mit langen Wartezeiten rechnen. Zwar ist seit 2018 vertraglich vereinbart, dass der Terminerhalt bei regulären Patienten innerhalb von 20 Tagen und bei dringlichen, wie eben einem konkreten Tumorverdacht, in 5 Tagen erfolgen muss. Eingehalten werden kann dieser Zeitraum jedoch leider nicht immer, wobei man am kürzesten in Wien und Niederösterreich und am längsten in Oberösterreich, Burgenland und Salzburg wartet. Mit zwei bis drei Wochen sollten Patienten demnach grundsätzlich rechnen, wenn sie eine MRT-Untersuchung beantragen.

Gemäß der ÖGK wird für eine MRT-Untersuchung lediglich die Zuweisung der behandelnden Ärztin benötigt, die ab dem Ausstellungsdatum ein Monat gültig ist. Eine Bewilligung der Krankenkasse ist dabei mit Stand Juni 2023 bei Vertragsinstituten und -partnern nicht notwendig. Auch bei Wahlinstituten kann ein Antrag auf Kostenerstattung gestellt werden, dieser ist jedoch nicht gewährleistet und wird je nach Fall unterschiedlich gehandhabt.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

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• Dickinson L, Ahmed HU, Allen C, Barentsz JO, Carey B, Futterer JJ, Heijmink SW, Hoskin PJ, Kirkham A, Padhani AR, Persad R, Puech P, Punwani S, Sohaib AS, Tombal B, Villers A, van der Meulen J, Emberton M. Magnetic resonance imaging for the detection, localisation, and characterisation of prostate cancer: recommendations from a European consensus meeting. Eur Urol. 2011 Apr;59(4):477-94. doi: 10.1016/j.eururo.2010.12.009. Epub 2010 Dec 21. PMID: 21195536. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21195536/ 
• Akin O, Sala E, Moskowitz CS, Kuroiwa K, Ishill NM, Pucar D, Scardino PT, Hricak H. Transition zone prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology. 2006 Jun;239(3):784-92. doi: 10.1148/radiol.2392050949. Epub 2006 Mar 28. PMID: 16569788. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16569788/ 
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• Russo G, Mischi M, Scheepens W, De la Rosette JJ, Wijkstra H. Angiogenesis in prostate cancer: onset, progression and imaging. BJU Int. 2012 Dec;110(11 Pt C):E794-808. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11444.x. Epub 2012 Sep 7. PMID: 22958524. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22958524/ 
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• radiopaedia.org https://radiopaedia.org/articles/erased-charcoal-sign-prostate-cancer 
• (DGU), Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. S3-Leitlinie Prostatakarzinom V6.2 - Langversion. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF (2021). https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Prostatatkarzinom/Version_6/LL_Prostatakarzinom_Langversion_6.2.pdf
• ÖGK https://www.gesundheitskasse.at/ 
• Wiener Zeitung wienerzeitung.at

Die Biopsie beschreibt die operative Entnahme kleiner Mengen von Prostatagewebe, das im nächsten Schritt in einem Labor untersucht wird. Durch das Biopsat erhalten Ärztin und Patient Aufschluss über die zelluläre Struktur des Gewebes, wodurch einerseits erschlossen werden kann, ob überhaupt ein bösartiges Karzinom vorliegt und wie aggressiv sich dieses verhält. Im Falle eines positiven Ergebnisses wird dabei auch direkt der Gleason- oder PI-RADS-Score festgestellt, der gemeinsam mit anderen Faktoren zur Risikobestimmung dient und die weitere Therapieempfehlung bestimmt. 

Oftmals wird noch vor der Biopsie eine MRT durchgeführt, bei der bereits vorab die Notwendigkeit einer solchen eingeschätzt wird. Das Verfahren selbst dauert allerdings lediglich 10 bis 15 Minuten und beinhaltet etwa 12 Stiche. Es geschieht meist unter lokaler Betäubung oder unter dem Einsatz von Beruhigungsmitteln, kann in Ausnahmefällen aber auch unter Vollnarkose stattfinden. Die Biopsie kann entweder transrektal durch den Enddarm oder transperineal durch den Damm bzw. das Perineum (Stelle zwischen Hodensack und After) erfolgen. Je nach Art der Biopsie wird dabei gleichzeitig ein Ultraschall der Prostata vorgenommen oder zuvor ein MRT durchgeführt. Der Vorgang ist ähnlich wie beim Zahnarzt im Normalfall nicht schmerzhaft, kann sich aber für manche Patienten aufgrund des spürbaren Drucks unangenehm anfühlen. Ist die Biopsie abgeschlossen, kann der Patient sofort wieder entlassen werden. Auf den Befund muss er in der Regel 2-3 Tage warten, gelegentlich aber auch etwas länger. 

Mögliche Nebenwirkungen

Die Biopsie ist grundsätzlich ein üblicher Routineeingriff im klinischen Alltag. Mit Komplikationen ist demnach normalerweise nicht zu rechnen. Dennoch gehört sie letztlich zur invasiven Diagnostik, weswegen der Körper auf sehr unterschiedliche Weise auf die Stiche sowie die zurückbleibenden Einstichkanäle reagieren kann. Zu möglichen unangenehmen Nebenwirkungen zählen

• Blutergüsse oder Blutungen im Bereich des Einstichs
• kleine Narbe an der Einstichstelle
• Infektionen mit folglicher Einnahme von Antibiotika 
• Verletzungen benachbarter Organe oder internem Gewebe
• Erschöpfung und Müdigkeit als Folge einer Vollnarkose
• Allergische Immunantwort (Hautausschläge, Juckreiz, Atemnot, Schwindel) als Reaktion auf bestimmte Betäubungsmittel oder Antibiotika)
• schmerzhafte Überdehnung der Blase aufgrund eines verstopften Blasenausgangs oder geschwollener Prostata

Nichtsdestotrotz sind alle aufgezählten Begleiterscheinungen eine Seltenheit und mit Ausnahme der Narbenbildung nur temporär. Auch generell ist die Gefahr drastischerer Maßnahmen schon dadurch reduziert, dass der Patient im Rahmen der Biopsie bereits in professionellen Händen ist und direkte Ansprechpartner:innen hat, sollte er Unannehmlichkeiten bemerken. In dem Fall ist zudem meist relativ schnell klar, worauf die Schmerzen zurückzuführen und wie sie bestmöglich zu behandeln sind.

Da die Nadel während der Biopsie ständig abwechselnd in direkten Kontakt mit von Krebs befallenem Gewebe tritt, stellt sich für viele Betroffene die Frage, ob hier beim Herausziehen nicht Krebszellen verteilt und dadurch Metastasen begünstigt werden. Das ist zwar eine Sorge, die definitiv ihre Berechtigung hat, aber glücklicherweise damit beantwortet werden kann, dass Studien bisher keinen solchen Effekt nach einer Biopsie festgestellt haben. Das liegt einerseits daran, dass die Menge an Zellen, die dadurch verstreut wird, sehr klein ist und gleichzeitig auch an den bestimmten Eigenschaften, denen Krebszellen unterliegen, um metastasieren zu können und die bei nicht-metastasiertem Krebs normalerweise nicht gegeben sind. 

Es ist letztlich immer eine Frage der Tumorart und der Biopsiemethode. Bei der Diagnose des Prostatakarzinoms gibt es jedenfalls keinen Grund zur Sorge – bei anderen Krebsarten wie bei Weichteilsarkomen – kann es dagegen durchaus im Bereich des Einstichkanals zu Metastasen kommen.

Debatte: Transrektale oder Transperineale Biopsie

Die Frage, ob die transrektale oder transperineal Biopsie die bessere ist, ist mittlerweile seit über 50 Jahren ein heißer Diskussionspunkt unter Urolog:innen. Dabei liegt der Unterschied im Wesentlichen lediglich darin, dass die Nadel bei der transrektalen Biopsie durch den Mastdarm und bei der transperinealen durch den Damm (zwischen Hodensack und After) gestochen wird. Da die Biopsie ohnehin unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt wird, berichten Betroffene von keinem merkbaren Gefühlsunterschied. Allerdings entstehen bei der rektalen Methode üblicherweise kleine Verletzungen in der Darmschleimhaut, was dazu führen kann, dass Darmbakterien in die Prostata einschwemmen. Dadurch ist letztlich das Risiko septischer Komplikationen, wie beispielsweise Fieber und Atemnot als Folge einer symptomatischen Infektion bei der rektalen Biopsie vier bis acht Mal so hoch wie bei der perinealen, was wohlgemerkt die schlimmste erwartbare Konsequenz des Eingriffs ist!

Aus diesem Grund sowie ihrer Sicherheit und diagnostischen Aussagekraft wegen, gilt die perineale Methode als allgemein schonender und besser. So empfehlen auch die offiziellen ärztlichen Leitlinien zur Behandlung von Prostatakarzinomen, dass die transperineale Biopsie ihrem Gegenpart vorgezogen werden soll. Spannenderweise ist die abgeratene transrektale Variante in der österreichischen Urologie nach wie vor die gängigere. Begründet wird das häufig mit dem Argument der höheren Praktikabilität, und dass Antibiotika dazu dienen, das Infektionsrisiko niedrig zu halten. Ob die ärztegesellschaftlich angeratene Variante in den folgenden Jahren auch in den österreichischen Praxen und Kliniken Anklang findet, wird sich zeigen – die offizielle Empfehlung liegt derzeit jedoch sehr eindeutig bei der transperinealen Biopsie.

Die Biopsie im Vergleich zu anderen Diagnostikverfahren

Innerhalb der urologischen Community wird sehr rege darüber diskutiert, wie man insbesondere mit invasiven Diagnosemethoden als Routinemethoden für Screenings umgehen sollte. Die allgemein geltende Devise lautet:

So invasiv und häufig wie nötig, jedoch so schonend und selten wie möglich.

Folglich steht damit auch die Frage in Zusammenhang, inwieweit die Überdiagnose vieler klinisch wenig relevanter Tumore das Erfassen wenig klinisch relevanter Prostatakarzinome rechtfertigt. Tatsächlich wird Prostatakrebs nämlich etwa 50 - 60% überdiagnostiziert. Insofern gibt es zwar bereits sehr erfolgreiche Bemühungen, durch vorangehende Magnetresonanztomographien (MRTs) Patienten mit niedriger Tumor-Wahrscheinlichkeit bereits vorab auszusortieren, wodurch die Biopsie-Rate teilweise um bis zu 40% reduziert werden kann. Doch eine qualitativ gleichwertige und massentaugliche Alternative für die Prostatabiopsie gibt es derzeit leider noch nicht. 

MRT-  sowie Ultraschalluntersuchungen können allenfalls Andeutungen über Gewebeveränderungen liefern und der PSMA/PET-Scan ist derzeit zu aufwändig und teuer, um im Bereich des Screenings eingesetzt werden zu können. Sie werden die Biopsie daher in absehbarer Zeit nicht ersetzen. Einzig das neu aufkommende Liquid-Biopsy-Verfahren könnte in näherer Zukunft Veränderungen herbeiführen. Sie ist eine minimal-invasive Diagnosemethode, die bereits in manchen Praxen angeboten wird. Anstatt des festen Gewebes werden hierbei Körperflüssigkeiten entnommen, was in der Regel deutlich angenehmer für den Patienten ist. Die ausreichende Optimierung dieser Methode für den Alltag in Kliniken und Praxen wird jedoch aller Voraussicht nach noch ein wenig dauern. Bis dahin gilt die transperineale Biopsie jedenfalls als der medizinische Goldstandard in der Prostatakrebs-Diagnostik.

Wichtig: Wir von PATIO sind darum bemüht, unsere Informationen zu prüfen und durch Fachkundige abzusichern. Die Kontrolle der Texte durch eine Fachperson ist derzeit noch ausständig. Artikel auf patiospots.com dienen ausschließlich zur Informationsübermittlung und ersetzen kein ärztliches Gespräch. Jeder Prostatakrebs muss individuell betrachtet und medizinisch abgeklärt werden.

Quellen:

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• Prostata.de https://www.prostata.de/prostatakrebs/frueherkennung-und-diagnose-von-pca/prostatabiopsie 
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